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2024最新行家共鸣：自己免疫性小脑共济失调的会诊与辨认
自己免疫性小脑共济失调（ACA），亦称自己免疫性小脑炎，是一种由自己免疫响应介导的小脑功能羁系轮廓征。根据其是否与连系，ACA可分为副肿瘤性ACA和非副肿瘤性ACA，副肿瘤性ACA亦称为副肿瘤性小脑变性（PCD），非副肿瘤性ACA主要包括抗谷氨酸脱羧酶（GAD）小脑共济失调、原发性自己免疫性小脑共济失调（PACA）以及谷卵白共济失调（GA）等不同病因。抗小脑抗体检测在ACA的会诊过程中饰演着至关热切的变装。会诊ACA需轮廓评估临床清晰、脑脊液分析、神经影像学查验、抗神经抗体检测以及连系共病等会诊方向。为确保ACA会诊的表率化，行家组依据科学估计笔据与专科素养，制定了ACA会诊表率共鸣，并保举使用。本文将这些保举办法整理如下，供神经内科大夫参考。
一、接济查验与评估经过
（一）脑脊液与抗体查验
保举办法：对病因不解的急性或亚急性小脑轮廓征患者，建议完善抗神经抗体检测，一般需要同期检测及脑脊液标本。抗GAD小脑共济失调以脑脊液阳性为准；对于其他抗体，血清和（或）脑脊液抗神经抗体阳性均有会诊意旨。
（二）神经影像学
保举办法：具有急性大约亚急性小脑轮廓征患者，建议实时行头颅磁共振检测。病初头颅MRI小脑无彰着萎缩，对ACA的会诊具有一定提暗示旨。
（三）系统性查验
保举办法：对病因不解的急性或亚急性小脑轮廓征患者，建议完善抗甲状腺抗体、抗SSA/SSB等系统性自己抗体查验。在莫得系统性症状指向GA时，不建议筛查抗麦胶卵白抗体。
（四）基因检测
保举办法：对于存在共济失调家眷史、起病时小脑萎缩彰着、脑脊液无炎性响应的患者，如不成明确病因，建议完善遗传性共济失调基因查验。
（五）查验评估技俩
ACA的会诊需要轮廓患者的临床清晰、脑脊液查验、神经影像学和遗传学等成果，进行合理的辨认会诊，才智确诊。ACA查验评估技俩见表1。
表1 自己免疫性小脑共济失调的查验评估技俩
注：SARA：共济失调等第评价量表；ICARS：国外衔尾共济失调量表；ANA：抗核抗体；CT：电子假想机体层扫描；PET⁃CT：正电子辐射假想机体层影相
二、6种不同病因的ACA的辨认会诊
不同病因的ACA在临床特征和预后等方面有所不同。ACA多呈亚急性起病，也有急性起病者，个别病例隐退起病。小脑共济失调是ACA的中枢症状，以步态共济失调最常见，其次为肢体共济失调、头晕（或晕厥）、构音羁系、眼震等。ACA也可归拢小脑之外的神经系统毁伤以及神经系统之外的系统性自己免疫病。6种不同病因的ACA辨认会诊如下。
（一）PCD的会诊表率
PCD的会诊主要根据患者临床清晰、连系抗体以及肿瘤学查验成果。确诊的PCD必须同期具备小脑轮廓征、抗神经抗体阳性与恶性肿瘤3个身分。行家组参考2021年PNS会诊表率将PCD的会诊水瓜分为3个级别：确诊的、很可能的与可能的，并编削PCD会诊表率、赐与保举（表2）。
表2 PCD的会诊表率
注：抗SOX1抗体常与抗VGCC抗体、抗Hu抗体同期出现；SOX1：Y染色体性别决定区连系高迁徙率组盒卵白-1；PCA2：浦肯野细胞抗体2型；KLHL11：Kelch样卵白11；VGCC：电压门控钙通谈；mGluR1：代谢型谷氨酸受体1；CASPR2：交游卵白连系卵白2
PCD连系抗体/恶性肿瘤包括：抗Yo抗体/乳腺癌或卵巢癌、抗Tr抗体/霍奇金淋巴瘤、抗KLHL11抗体/精原细胞瘤及畸胎瘤等生殖细胞肿瘤、抗SOX1抗体/小细胞肺癌、抗PCA2抗体/肺癌或乳腺癌、抗Ri抗体/乳腺癌或肺癌等。对于肿瘤高风险抗体（归拢肿瘤比例>70%）阳性的患者，若首次就诊时肿瘤筛查阴性，随诊中仍应连续如期行肿瘤筛查。
鉴于2021年PNS会诊表率的“确诊表率”的明锐度相较于2004年PNS会诊表率较低，而其“很可能的会诊表率”（评分6~7分）不错达到2004年PNS确切诊表率，因此，在临床使命中，仍应积极解救“很可能的PCD”患者，格外是在抗神经抗体检测可及性不及大约抗体阴性的情况下。
（二）抗GAD小脑共济失调的会诊表率
行家组参考Graus等对于抗GAD抗体连系神经免疫病的会诊建议，制订了抗GAD小脑共济失调会诊表率，并赐与保举（表3）。
表3 抗GAD小脑共济失调会诊表率
注：当患者存在较高滴度（1∶32及1∶32以上）血清抗GAD抗体，但连系查验成果不赈济抗GAD抗体鞘内合成，应会诊“很可能的抗GAD小脑共济失调”
（三）抗mGluR1小脑共济失调的会诊表率
根据前期中国PACA队伍估计提议的PACA会诊表率，共鸣行家组对2020年国外使命组PACA表率进行了调整编削，并赐与保举（表4）。确诊PACA需要同期允洽会诊表率中的4项条目。
表4 PACA的会诊表率
注：a亦可伴有非致残性的神经系统其他格外，举例锥体束征、周围精神病等；b血清和（或）脑脊液；c此条未适度抗体的检测措施。CBA：基于细胞的检测法；TBA：基于组织的检测法
PACA会诊连系抗体包括系统性自己免疫病连系抗体和小脑神经元连系抗体（表5）。后者的靶卵白多半参与胞吞/胞吐过程（如抗Ca/ARHGAP26、抗Septin-5、抗TRIM9/67），大约参与mGluR1介导的胞内信号通路（如抗Sj/ITPR-1、抗Homer-3、抗PKCγ)。这些抗体种类昌盛，但抗体阳性病例生分，抗体是否具有致病性尚待估计阐述。在PACA会诊表率中，抗体阳性当作可选的会诊条目之一，不是必需条目。
表5 原发性自己免疫性小脑共济失调连系自己抗体
注：CRMP2：塌陷响应调遣卵白2；ITPR⁃1：肌醇1，4，5-三磷酸受体1型；ARHGAP26：RhoGTP酶激活卵白26；EEF1D：真核翻译延迟因子1δ
对于抗mGluR1小脑共济失调、连系小脑共济失调以及GA，由于在我国东谈主群中相对生分、或短少公认的会诊表率，因此聚积行家素养并参考文件报谈，提议会诊重点如下。
（四）PACA的会诊
1.急性大约亚急性小脑共济失调，可归拢脑病清晰。
2.脑脊液可有淋巴细胞轻度升高大约特异性寡克隆区带阳性。
3.血清和（或）脑脊液抗mGluR1抗体阳性。
4.除外其他病因。
（五）自己免疫性脑炎连系小脑共济失调的会诊
1.小脑共济失调与脑炎症状接踵或同期出现。
2.脑炎轮廓征与接济查验成果允洽自己免疫性脑炎的会诊表率《中国自己免疫性脑炎解救行家共鸣（2022版）》。
3.除外其他病因。
（六）GA的会诊
1.隐退起病的小脑共济失调，可归拢嗅觉畅通性周围精神病、肌阵挛等。
2.可伴有乳糜泻、疱疹样皮炎等其他谷卵白超敏清晰，肠黏膜活组织查验可有小肠绒毛萎缩、隐窝增生、炎细胞浸润等改变。
3.血清抗麦胶卵白抗体阳性。
4.除外其他病因。
参考文件：
[1].中华医学会精神病学分会感染性疾病与脑脊液细胞学学组，中国生分病定约自己免疫性脑炎专科委员会.自己免疫性小脑共济失调会诊行家共鸣[J].中华神经科杂，2024，57（8）：830-839.
本文着手：神经时讯
背负裁剪：老芽菜
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